Laporan Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan
LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA RINGAN
Konsep Dasar
A. Pengertian
Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi – descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.
B. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi, energi yang dihasilkan di dalam sel – sel syaraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma, kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan tubuh, sehingga bila kadar oksigen plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala – gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolisme anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan oksidasi metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metababolik. Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow (CBF) adalah 50 – 60 ml / menit 100 gr. Jaringan otak yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktifitas atypical myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udema paru.
Perubahan otonim pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P aritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel serta takikardi.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler akan menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persyarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.
1. Klasifikasi cidera kepala
a. Cidera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik ( acceselarsi – descelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cidera primer dapat terjadi :
1). Geger kepala ringan
2). Memar otak
3). Laserasi.
b. Cedera kepala sekunder : timbul gejala seperti :
1). Hipotensi sistemik
2). Hiperkapnea
3). Hipokapnea
4). Udema otak
5). Komplikasi pernapasan
6). Infeksi komplikasi pada organ tubuh yang lain.
2. Jenis perdarahan yang sering ditemui pada cidera kepala :
a. Epidural hematoma
Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang – cabang arteri meningeal media yang terdapat diantara duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena sangat berbahaya . Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.
Gejala – gejalanya :
1). Penurunan tingkat kesadaran
2). Nyeri kepala
3). Muntah
4). Hemiparese
5). Dilatasi pupil ipsilateral
6). Pernapasan cepat dalam kemudian dangkal ( reguler )
7). Penurunan nadi
8). Peningkatan suhu
b. Subdural hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut dapat terjadi dalam 48 jam – 2 hari, 2 minggu atau beberapa bulan.
Gejala – gejalanya :
1). Nyeri kepala
2). Bingung
3). Mengantuk
4). Menarik diri
5). Berfikir lambat
6). Kejang
7). Udem pupil.
Perdarahan intra serebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler dan vena.
Gejala – gejalanya :
1). Nyeri kepala
2). Penurunan kesadaran
3). Komplikasi pernapasan
4). Hemiplegi kontra lateral
5). Dilatasi pupil
6). Perubahan tanda – tanda vital
d. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
Gejala – gejalanya :
1). Nyeri kepala
2). Penurunan kesadaran
3). Hemiparese
4). Dilatasi pupil ipsilateral
5). Kaku kuduk.
3. Hubungan cedera kepala terhadap munculnya masalah keperawatan
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengumpulan data klien baik subyektif maupun obyektif pada gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya.
Identitas klien dan keluarga ( penanngungjawab ) : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat golongan darah, penghasilan, hubungan klien dengan penanggungjawab.
Riwayat kesehatan
Tingkat kesadaran / GCS < 15, convulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga serta kejang.
Riwayat penyakit dahulu barulah diketahui dengan baik yang berhubungan dengan sistem persyarafan maupun penyakit sistem – sistem lainnya, demikian pula riwayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit menular.
Pemeriksaan Fisik
1) Aktifitas / istirahat
S : Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan
O : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese,goyah dalam berjalan ( ataksia ), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.
2) Sirkulasi
O : Tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia.
3) Integritas ego
S : Perubahan tingkah laku / kepribadian
O : Mudah tersinggung, bingung, depresi dan impulsive
4) Eliminasi
O : bab / bak inkontinensia / disfungsi.
5) Makanan / cairan
S : Mual, muntah, perubahan selera makan
O : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia).
6) Neuro sensori :
S : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, diplopia, gangguan pengecapan / pembauan.
O : Perubahan kesadara, koma.
Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi) perubahan pupil (respon terhadap cahaya), kehilangan penginderaan, pengecapan dan pembauan serta pendengaran. Postur (dekortisasi, desebrasi), kejang. Sensitive terhadap sentuhan / gerakan.
7) Nyeri / rasa nyaman
S : Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda.
O : Wajah menyeringa, merintih.
8) Repirasi
O : Perubahan pola napas ( apnea, hiperventilasi ), napas berbunyi, stridor , ronchi dan wheezing.
9) Keamanan
S : Trauma / injuri kecelakaan
O : Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan ROM, tonus otot hilang kekuatan paralysis, demam,perubahan regulasi temperatur tubuh.
10) Intensitas sosial
O : Afasia, distarsia
Pemeriksaan penunjang
1) CT- Scan ( dengan tanpa kontras )
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler dan perubahan jaringan otak.
2) MRI
Digunakan sama dengan CT – Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
3) Cerebral Angiography
Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.
4) Serial EEG
Dapat melihat perkembangan gelombang patologis.
5) X – Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang ( fraktur ) perubahan struktur garis ( perdarahan / edema ), fragmen tulang.
6) BAER
Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil.
7) PET
Mendeteksi perubahan aktifitas metabolisme otak.
8) CFS
Lumbal punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
9) ABGs
Mendeteksi keradangan ventilasi atau masalah pernapasan ( oksigenisasi ) jika terjadi peningkatan tekanan intra cranial.
10) Kadar elektrolit
Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intrakranial.
11) Screen Toxicologi
Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.
Penatalaksanaan
Konservatif :
- Bedres total
- Pemberian obat – obatan
- Observasi tanda – yanda vital ( GCS dan tingkat kesadaran).
Prioritas Masalah :
1). Memaksimalkan perfusi / fungsi otak
2). Mencegah komplikasi
3). Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal.
4). Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga
5). Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana, pengobatan dan rehabilitasi.
Tujuan :
1). Fungsi otak membaik, defisit neurologis berkurang/ tetap
2). Komplikasi tidak terjadi
3). Kebutuhan sehari – hari dapat terpenuhi sendiri atau dibantu oleh orang lain
4). Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan
5). Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber informasi.
Diagnosa Keperawatan
Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
Tidak efektifnya kebersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sputum
Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan udema pada otak.
Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (Soporous koma)
Resiko gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasai, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.
Kecemasan keluarga berhubungan dengan keadaan yang kritis pada pasien.
Daftar Putaka
Asikin Z. (1991). Simposium Keperawatan Penderita Cidera kepala Penatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas. (Jakarta).
Doenges. M. E. (1989). Nursing Care Plan. Guidelines For Planning Patient Care (2 nd ). Philadelpia, F.A. Davis Company
Harsono. (1993) Kapita Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta.
Kariasa I Made. (1997). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Cedera Kepala. Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. Jakarta.
Long; BC and Phipps WJ. (1985). Essensial of Medical Surgical Nursing : A Nursing process Approach St. CV. Mosby Company.
Tabrani. (1998). Agenda Gawat Darurat. Penerbit Alumni. Bandung.
TINJAUAN KASUS
Tanggal Pengkajian : 8 April 2002
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 7 April 2002
Ruangan / Tempat : Ruangan Bedah F RS Dr. Soetomo
Diagnosa Masuk : COS + Fraktur Basis Cranii, Fraktur Maksilla F II – F III
I. Identitas
Nama : Tn Cahyono
Umur : 21 tahun
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan/pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Kedaton / Jombang
Penannggung jawab :
Nama : Sumiatun
Umur : 45 tahun
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan/pekerjaan : SMP / Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Orang tua / ibu kandung
Alamat : Kedaton / Jombang
II. Alasan Masuk Rumah Sakit
Alasan di rawat : Tidak sadarkan diri setelah terjatuh dari kendaraan sepeda motor
Upaya yang dilakukan :
Langsung membawa klien ke IRD RSUD Dr. Soetomo.
Klien baru pertama kali di opname di Rumah Sakit
III. Riwayat Kesehatan
1.1. Riwayat Penyakit sebelumnya
Klien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit yang kronis / penyakit keturunan. Asthma Bronchiale tidak ada, Diabetes Mellitus tidak ada, klien selama ini hanya menderita penyakit panas, batuk dan pilek saja.
3.2 Riwayat penyakit sekarang
Klien tidak sadarkan diri / pingsan setelah jatuh ke selokan karena menghindar dari truk yang berkecepatan tinggi pada tanggal 7 April 2002. Posisi jatuh tidak diketahui , selanjutnya klien pingsan dan temannya yang minta bantuan pada orang yang lewat. Kemudian klien di bawa ke IRD RSUD Dr. Soetomo, GCS pada saat di IRD ExV4M6.
3.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit genetic maupun penyakit menular yang berbahaya.
3.4. Keadaan kesehatan lingkungan : Tidak dikaji.
3.5. Genogram
Keterangan
= Laki – laki = Klien
= Perempuan = Tinggal dalam satu rumah.
IV. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
1.2.Keadaan Umum
Kesadaran baik, GCS E3V4M6. Badan klien nampak bersih, gizi cukup, agak gelisah, terpasang infus DS – ½ – NS 1500 cc / 24 jam dan manitol 4 x 100 cc pada tangan kiri dan terpasang Dower kateter
1.3.Tanda Vital
Tekanan darah : 90/60 mm Hg
Nadi : 84 x / menit
Suhu : 36,8 0C
Pernapasan : 20 x / menit
1.4.Body Sistem
a) Pernapasan
Hidung : Nampak kotor karena adanya sisa darah yang kering
Trakhea : Dalam Batas normal
Dada : Bentuk simetris, gerakan simetris, jejas tidak ada
Suara napas : Vesikuler, tidak ada suara tambahan, batuk tidak ada, sputum tidak ada, cyanosis tidak.
Frekuensi napas : 20 x / menit
b) Kardiovaskuler
Nyeri dada tidak ada, pusing tidak ada, kram kaki tidak ada, sakit kepala sebelah kanan, palpitasi tidak ada, Clubbing finger tidak ada.
c) Persyarafan
Kesadaran : baik, GCS E3V4M6
Kepala dan wajah : Deformitas wajah baik, edema palpebra S/D : +/+
Mata :Mata agak sulit dibuka karena pada daerah palpebra oedema dan nampak kebiruan.
Mulut : Bengkak pada daerah bibir, gigi depan atas dan bawah keluar sebanyak 4 dan 3, terdapat darah yang mengering pada daerah mulut.
Leher : Dalam batas normal
Refleks fisiologis : Normal
Refleks Pathologis : Babinski negatif
Pendengaran : kanan / kiri normal
Penciuman : Normal
Pengecapan : Tidak dikaji
Penglihatan : Tidak dikaji
Perabaan : Tidak dikaji
Lainnya : Tidak ada.
d) Perkemihan / eliminasi urine
Produksi urine : kurang lebih 1300 cc / 24 jam
Warna urine : Kuning agak kemerahan
Gangguan saat kencing : Tidak ada
Lainnya : Terpasang kateter sejak tanggal 7 April 2002.
e) Makan dan minum :
Mulut : Tampak kotor dengan darah yang mongering, tidak dapat menutup mulut dengan rapat, udem pada daerah bibir. Klien tidak dapat mengunyah dengan sempurna, makanan yang diberikan adalah bubur saring dan susu. Porsi yang diberikan dapat dihabiskan.
Tenggorokan : Tidak ada kelainan
Abdomen : jejas tidak ada, peristaltik baik, simetris
BAB : Selama 2 hari ini klien belum BAB
Obat pencahar : belum digunakan
Lavamen : Belum dilakukan
Lain – lain : Tidak ada.
f) Tulang otot dan integumen5 5
5 5
Kemampuan pergerakan sendi
Parese tidak ada, paralise, tidak, hemiparese tidak ada.
Ekstremitas atas : Tidak terdapat kelainan
Ekstremitas bawah : Terdapat luka lecet pada lutut kanan yang mengering.
Warna kulit : Sawo matang
Akral : Hangat
Turgor kulit : Baik
ADL : Klien saat ini masih berbaring di tempat tidur.
g) Sistem Endokrin
Terapi hormon :tidak ada Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :normal
Perubahan ukuran kepala :tidak mengalami kelainan
Rambut dan kulit : Tidak nampak kering
Exopthalmus : Tidak ada
Goiter : Tidak ada
Hipoglikemia : Tidak ada
Toleransi terhadap panas : Ya
Toleransi terhadap dingin : Ya
Polidipsi : Tidak ada
Poliuri : Tidak ada
Polipagi : Tidak ada
Postural hipotensi : Tidak ada
Kelemahan : Tidak ada.
h) Sistem Hemopoitik
Diagnosa penyakit hemopoitik yang lalu : Tidak ada
Anemia : Tidak ada
Kecenderungan perdarahan : Tidak ada
Transfusi darah : Tidak pernah
Golongan darah : O.
i) Reproduksi
Laki – laki : Testis ada, penis normal.
j) Psikososial
Klien dapat berinteraksi dengan baik kepada petugas kesehatan.
k) Spritual
Sewaktu belum sakit klien menjalankan sholat 5 waktu secara teratur, dan selama sakit klien tidak lagi melaksanakannya.
V. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 8 April 2002
Hb : 13,4 gr %
Leuko : 20.600
Trombo : 181.000
BGA :
PH : 7,392 ( N : 7,35 – 7,45 )
PCO2 : 34,2 ( N : 35 – 45 )
PO2 : 217,9 ( N : 80 – 104 )
HCO3 : 20,4 ( N : 21 – 25 )
BE : – 4,6 ( N : – 3,3 – +1,2 )
CT- Scan
ICH Parieto Occipital dextra, Fronto parietal dextra, Fraktur Zygoma Dextra, dinding lateral orbita dextra
Analisa : COS + SFBC + FR. Maxilla LF II – III + Hematosinus dextra dan sinistra.
Rencana Acara : Operasi fraktur maxilla
VI. Therapy
- Voltaren 3 x 1 amp
- Rantin 3 x 1 amp
- Cedantron 3 x 1 amp
- Dilantin 3 x 1 amp
- Manitol 4 x 100 cc
- Infus DS ½ – NS
VII. Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas.
1. Gangguan perfusi darah otak berhubungan dengan oedema serebri dengandata penunjang :
- Sewaktu kecelakaan pasien tidak sadarakan diri
- GCS ExV4M5
- CT – Scan : ditemukan Intra cranial Hematoma parieto occipital dextra, fraktur zygoma dextra dinding lateral dextra.
- Tekanan darah : 90/ 60 mmHg, Nadi : 84 x / menit, Suhu : 36,8 OC Pernapasan 20 x / menit.
- Pemberian manitol 4 x 100 cc
2. Resiko terjadinya peningkatan TIK berhubungan dengan gangguan oksigenisasi ke otak dengan data penunjang :
- GCS ExV4M5
- CT – Scan : ditemukan Intra cranial Hematoma parieto occipital dextra, fraktur zygoma dextra dinding lateral dextra.
- Tekanan darah : 90/ 60 mmHg, Nadi : 84 x / menit, Suhu : 36,8 OC Pernapasan 20 x / menit.
- Pemberian Dilantin 3 x 1 amp
3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan pemasangan kateter dan infus dengan data penunjang :
- Terpasang kateter sejak tanggal 7 April 2002
- Terpasang infus sejak tanggal 7 April 2002
- Pengeluaran urine sebanyak 1300 cc/ 24 jam melalui selang kateter.
- Pemberian cedantion 3 x 1 amp
- Pemberian voltaren 3 x 1 amp
4. Gangguan oral hygiene berhubungan dengan perawatan mulut yang tidak optimal dengan data penunjang :
- Klien mengatakan rasa nyeri sewaktu membuka mulut
- Oedema pada daerah mulut
- Gigi tanggal sebanyak 7 buah
- Terdapatnya darah kering sekitar mulut dan hidung
Tidak ada komentar:
Posting Komentar